Le carcinome tubulaire invasif du sein est une tumeur très bien différenciée. Les carcinomes purement tubulaires ne représentent qu'à peine 2% des carcinomes mammaires. Comme ce sont en général de très petites lésions, non palpables, elles sont difficiles à repérer. Mais avec les progrès des techniques de dépistage, il est possible qu'elles soient plus fréquentes qu'on ne l'avait d'abord cru. D'après certains, le carcinome tubulaire invasif pourrait être une phase de transition qui progresserait vers une forme moins différenciée et serait supplantée par une néoplasie canalaire. Leur aspect est stelliforme à la mammographie, avec des bords mal définis, ce qui donne une image assez semblable à une cicatrice radiale. On les rencontre en petits foyers, le plus souvent en association avec un autre carcinome. Le carcinome tubulolobulaire est par exemple un carcinome tubulaire associé à un carcinome lobulaire.

Sa croissance est lente, et le pronostic est bon car les métastases ganglionnaires sont rares. Sauf si il se trouve en association avec un autre carcinome. Il y a des foyers de carcinome intra-canalaire dans presque tous les cas, en arrangements papillaires, cribriformes ou les deux. Les cellules sont très régulières et arrangées en tubules entourés d'un abondant stroma fibreux. Les glandes sont typiquement formées d'une seule couche de cellules cubiques claires, sans cellules myoépithéliales. La surface des cellules montre de petites protrusions à l'intérieur de la lumière des glandes.

En cytologie l'image d'ensemble ressemble à un fibroadénome. La cellularité est assez riche et les amas présentent une allure assez uniforme de cellules presque banales. Dans le carcinome tubulaire, les amas cellulaires sont plus longs et étroits, comme des tubes, tandis que dans le fibroadénome, les amas sont plus larges et en feuillets. Dans bien des cas de carcinome tubulaire, des cellules myoépithéliales peuvent être observées, parsemées sur le fond du frottis, mais pas à l'intérieur des amas, contrairement au fibroadénome. Une coloration mettant en évidence l'actine musculaire lisse aidera au diagnostic différenciel.

Les atypies cellulaires sont très légères, parfois modérées. La chromatine est finement répartie, avec parfois une rainure nucléaire et occasionnellement une vacuole cytoplasmique. Les vacuoles cytoplasmiques sont plutôt typiques du carcinome lobulaire, surtout avec une image en " cible ", mais on en trouve aussi dans les carcinomes canalaires. Les nucléoles sont présents mais pas proéminents. Les cellules peuvent être isolées ou en amas tubulaires anguleux ou recourbés. Il arrive qu'on observe une lumière dans les tubules. Les cellules sont en général assez cohésives, mais par endroits des amas montrent clairement une dyscohésion cellulaire. Les mitoses sont plutôt rares et il peut y avoir des microcalcifications. Ces dernières peuvent être présentes dans les autres carcinomes mammaires ainsi que dans des lésions bénignes, comme l'adénose sclérosante. Le stroma fibreux est parfois représenté par du matériel " élastoïde ", sous forme de long filaments verts à la coloration de Papanicolaou, mélangés ou non à des cellules isolées.

En bref, les carcinomes tubulaires sont extrêmement difficiles à diagnostiquer en cytologie. Les critères qui permettraient d'en faire le diagnostic précis ne sont pas toujours présents, ou tout simplement ignorés. Dans le meilleur des cas, nous ne pouvons que mentionner des modifications cellulaires suspectes et recommander une biopsie. Dans le cas présenté ici, nous avons eu la chance d'avoir un matériel présentant tous les aspects classiques, et nous avons pu poser le diagnostic d'emblée, qui fut confirmé par la suite en histologie.

Femme de 81 ans. Masse sein gauche.

Pour en savoir plus:

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