L'adénocarcinome in situ de l'endocol, a pour origine les cellules de réserve situées sous l'épithélium cylindrique. Plus de 60% sont associés à une lésion pavimenteuse du col, du simple condylome à une lésion plus avancée, allant parfois jusqu'au carcinome épidermoïde déjà invasif. Il représente de 5 à 8% des cancers du col utérin.

C'est une lésion souvent difficile à diagnostiquer car d'une part, elle se situe du côté endocervical de la zone de jonction, parfois même au fond d'une glande dont l'épithélium à l'entrée est remplacé par de la métaplasie épidermoïde - les cellules n'étant tout simplement pas rapportées par l'instrument de prélèvement. Ou bien les cellules ne sont pas reconnues comme atypiques pour des raisons diverses. Il arrive qu'il soit confiné à un polype endocervical. Histologiquement la démarcation est souvent abrupte entre l'adénocarcinome et l'épithélium normal. Le diagnostic se base sur des critères architecturaux et nucléaires.

Critères architecturaux :

Les feuillets de cellules perdent l'aspect typique en nid d'abeilles et il y a une désorganisation à l'intérieur des amas. Les cellules s'entassent les unes sur les autres. On observe une claire pseudostratification des noyaux aux bords externes de ces feuillets. Certains aspects architecturaux sont typiques de l'adénocarcinome in situ de l'endocol. Par exemple, le poétique " effet en plumes ", dans lequel les cellules glandulaires sont très allongées, leur cytoplasme très peu abondant est effiloché, et les noyaux donnent l'impression de sortir de l'amas, ressemblant aux ailes déployées d'un oiseau.

Un autre aspect caractéristique est la formation en rosette. Elles sont formées en général de quelques dizaines de cellules, rattachées par la zone apicale du cytoplasme, les noyaux rejetés en périphérie externe, avec une importante pseudostratification des noyaux.

Critères nucléaires :

Les critères nucléaires consistent en une anisonucléose plus ou moins importante, une chromatine plus ou moins granulaire et des mitoses parfois anormales. Les bords nucléaires peuvent être légèrement irréguliers et soulignés, mais pas d'une façon très frappante. Les nucléoles sont plutôt petits, sauf dans l'adénocarcinome peu différencié où ils peuvent apparaître sous forme de macronucléoles. La mucine a tendance à disparaître. Bien souvent, les atypies nucléaires de l'adénocarcinome in situ de l'endocol n'attirent pas autant l'attention que les atypies de l'épithélium malpighien.

Dans l'adénocarcinome invasif la variation de taille et de forme des noyaux est plus importante. La distribution chromatinienne est plus irrégulière. Le cytoplasme est plus abondant. Il y a des macronucléoles. Le fond du frottis est nécrotique et hémorragique. Une phase de transition de plusieurs années marque le passage de l'adénocarcinome in situ à l'adénocarcinome invasif.

Le diagnostic d'adénocarcinome in situ de l'endocol comporte ainsi bien des pièges. La discrétion des atypies, la confusion avec les cellules glandulaires bénignes non ciliées de la partie supérieure de l'endocol, ou avec celles du segment inférieur de l'endomètre sont les pièges les plus fréquents. On peut aussi le confondre avec certaines images de lésions malpighiennes de haut grade. A l'inverse, il peut aussi être difficile de faire la différence entre des cellules cylindriques réactionnelles suite à une inflammation, un phénomène de réparation ou simplement dégénérées, et une lésion endocervicale. Les détails cellulaires peuvent être obscurcis par du sang ou des polynucléaires. Parfois les cellules atypiques paraissent pâles à cause d'un problème technique de mauvaise fixation ou de coloration déficiente. Il est alors d'autant plus important d'analyser scrupuleusement les détails cellulaires au fort grossissement. Le diagnostic reposera sur un ensemble de critères et jamais sur un seul.

Malgré tout il arrive hélas trop souvent qu'une lésion malpighienne concomitante retienne toute notre attention au détriment d'une lésion cylindrique endocervicale pourtant évidente (rétrospectivement !). Il faut donc toujours garder à l'esprit l'éventualité d'une lésion à double différenciation.

-Femme de 38 ans.

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