El adenocarcinoma in situ de endocérvix se origina de las células de reserva situadas por debajo del epitelio cilíndrico. Más del 60% están asociados a una lesión escamosa del cuello, desde un simple condiloma, hasta una lesión más avanzada, incluso un carcinoma epidermoide infiltrante. Representa un 5 a 8% de los carcinomas del cuello uterino.

Es una lesión frecuentemente difícil de diagnosticar, puesto que se sitúa en la parte endocervical de la unión endo-exocervical, incluso a veces en el fondo de una glándula cuyo epitelio más superficial ha sido sustituido por una metaplasia escamosa, y por lo tanto, las células no están representadas en la muestra. También, porque las células no son, por diferentes razones, reconocidas como atípicas, o porque estén confinadas a un pólipo endocervical. Histológicamente, la transición es brusca entre el adenocarcinoma y el epitelio normal. El diagnóstico se basa en criterios arquitecturales y nucleares.

Criterios arquitecturales:

Los grupos celulares pierden su aspecto típico en panal de abeja, y existe una desorganización en el interior de los grupos. Las células se amontonan y se observa una pseudoestratificación de los núcleos en la periferia de los grupos. Algunos aspectos arquitecturales son típicos del adenocarcinoma in situ de endocérvix. Por ejemplo, el poético "aspecto de pluma", en el cual las células glandulares están muy alargadas, su citoplasma es escaso y está deshilachado, y los núcleos dan la impresión de querer salir de los grupos, simulando las alas desplegadas de un pájaro.

Otro aspecto característico, es la formación de rosetas. Están, en general, formadas por una decena de células, unidas por su polo apical, el núcleo rechazado al polo basal, con una importante pseudoestratificación de los núcleos.

Criterios nucleares:

Los criterios nucleares consisten en una anisonucleosis más o menos importante, una cromatina más o menos granular y mitosis, a veces atípicas. Los bordes nucleares pueden ser ligeramente irregulares y prominentes, pero no de una forma demasiado llamativa. Los nucleolos son más bien pequeños, salvo en el adenocarcinoma pobremente diferenciado, que pueden presentar macronucleolos. La mucina tiende a desaparecer. Con frecuencia, las atipias nucleares del adenocarcinoma in situ de endocérvix no llaman tanto la atención como las atipias del epitelio escamoso.

En el adenocarcinoma infiltrante, la diferenc

ia de tamaño y de forma de los núcleos es más importante. La distribución de la cromatina es más irregular, el citoplasma es más abundante y muestra macronucleolos. El fondo del frotis es necrótico y hemorrágico. Una fase de transición de varios años, marca el paso del adenocarcinoma in situ al adenocarcinoma invasivo.

El diagnóstico de adenocarcinoma in situ tiene, por lo tanto, muchas trampas. La atipia leve, la confusión con células glandulares benignas no ciliadas, de la parte superior del endocérvix, o con las del segmento inferior del endometrio, son las trampas más frecuentes. También se pueden confundir con ciertas imágenes de lesiones escamosas de alto grado. Por el contrario, también puede ser difícil diferenciar entre células glandulares reactivas por una inflamación, una reparación o por degeneración, y una lesión endocervical. Los detalles nucleares pueden estar oscurecidos por sangre o inflamación. A veces, las células atípicas parecen pálidas por un problema técnico de mala fijación o de tinción deficiente, por lo es todavía más importante analizar escrupulosamente los detalles celulares con gran aumento. El diagnóstico se basa en un conjunto de criterios, y nunca en uno sólo.

A pesar de todo, ocurre todavía con demasiada frecuencia, que una lesión escamosa concomitante atraiga toda nuestra atención, en detrimento de una lesión glandular endocervical evidente (¡retrospectivamente!). Por ello, siempre hay que tener en mente, la posibilidad de una lesión con doble diferenciación.

- Mujer de 38 ans.

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