L'épithélium pavimenteux, appelé aussi malpighien ou spino-cellulaire, est constitué de plusieurs couches de cellules. Les cellules de la couche basale sont plutôt petites et de forme arrondie. Si l'épithélium est stimulé par des hormones, les cellules vont se multiplier et former plusieurs couches tout en devenant plus grandes et plus polygonales en allant vers la surface. Cela donne un épithélium mature et bien différencié. Ces cellules contiennent du glycogène. Dans des conditions normales les cellules pavimenteuses des muqueuses ne contiennent pas de kératine comme celles de la peau dont les couches superficielles sont par exemple entièrement " kératinisées ". La production de kératine est une sorte de réaction de défense, de protection.

L'épithélium de l'endocol est quant à lui formé d'une seule couche de cellules cylindriques de forme allongée, avec d'un côté le noyau, et de l'autre une plaque terminale avec des cils, sécrétant pour la plupart du mucus, et reposant sur une discrète rangée de cellules de réserve. Si l'épithélium pavimenteux du col utérin est assez lisse, celui de l'endocol est par contre plissé en cryptes, ressemblant faussement à des glandes. L'endomètre est tapissé d'un épithélium cubo-cylindrique reposant sur un épais stroma. L'un et l'autre sont très sensibles aux effets des hormones.

Cette zone de jonction si stratégique du point de vue de la carcinogenèse, est le siège de fréquentes transformations au cours de la vie. A la puberté, l'épithélium cylindrique déborde du côté exocervical, mais petit à petit il sera remplacé par de l'épithélium pavimenteux. C'est ce qu'on appelle la métaplasie épidermoïde. Les cellules de réserve situées sous l'épithélium cylindrique vont d'abord proliférer, puis se différencier en épithélium pavimenteux. Ce nouvel épithélium complètera éventuellement son processus de maturation jusqu'aux cellules superficielles.

Les cellules de réserve ont donc un double pouvoir de différenciation. Une stimulation hormonale excessive peut déclencher une prolifération des cellules, et on sait qu'une forte activité mitotique rend les cellules plus vulnérables aux mutations. Les oestrogènes font proliférer l'épithélium pavimenteux et la progestérone fait proliférer l'épithélium cylindrique et les cellules de réserve. Les cancers issus de l'épithélium cylindrique sont appelés adénocarcinomes, et ceux issus de l'épithélium pavimenteux, carcinomes épidermoïdes. Ceux-ci peuvent être bien ou mal différenciés. Le degré de différenciation est représenté par la similitude des cellules tumorales avec les cellules normales. Certaines tumeurs sont tellement bien différenciées qu'il est difficile d'en distinguer les critères de malignité. Les tumeurs très mal différenciées sont dites anaplasiques.

Les carcinomes épidermoïdes sont précédés par des stades reconnaissables en cytologie. On reconnaît très bien la simple infection à HPV (Human Papilloma Virus) car elle produit des modifications cellulaires caractéristiques : halo périnucléaire, chromatine " gommée ", binucléation, amphophilie ou parakératose. Les dysplasies sont la suite du processus et se traduisent dans les tissus par une désorganisation des cellules débutant dans les couches basales et occupant une proportion plus ou moins importante de l'épaisseur de l'épithélium. En cytologie une dysplasie se traduira surtout par des changements dans l'aspect du noyau. Celui-ci devient plus grand par rapport au cytoplasme, les bords nucléaires deviennent irréguliers et peuvent présenter de profondes encoches, la chromatine devient ponctuée, puis forme des mottes grossières. Les cellules seront plus ou moins différenciées ou matures selon que la lésion se développera dans un épithélium mature. Si la lésion se développe dans une métaplasie épidermoïde immature, les cellules resteront de petite taille mais les critères nucléaires seront les mêmes.

Si le processus se poursuit il débouchera alors sur un carcinome d'abord in situ, ne dépassant pas la membrane basale. Il se passera encore quelques années avant que par des phénomènes encore peu expliqués, les cellules néoplasiques ne franchissent cette membrane et n'envahissent les tissus sous-jacents puis accèdent aux vaisseaux pour essaimer en métastases. Différentes nomenclatures décrivent les néoplasies intraépithéliales:

CIN : Cervical Intraepithelial Neoplasia
LSIL: Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion
HSIL: High Grade Squamous Intraepithelial Lesion

Quand nous sommes en face de cellules pavimenteuses pas tout à fait normales, mais pas franchement dysplasiques, il est commode de les signaler sous l'appellation " ASC-US "(Abnormal Squamous Cells of Undetermined Significance) ou " AGUS " (Abnormal Glandular Cells of Undetermined Significance). Ces petits changements principalement observés dans le noyau peuvent être provoqués par une forte inflammation, une infection à Chlamydia, une stimulation hormonale, un début d'infection à HPV ou des phénomènes de dégénérescence. Mais il est important de les signaler car ils peuvent représenter les signes précurseurs d'une dysplasie.

Les dysplasies cylindriques sont par contre très difficiles à identifier comme telles. Mais l'adénocarcinome in situ du col, l'adénocarcinome invasif du col, de l'endomètre ainsi que des annexes (trompes et ovaires) se reconnaissent en général assez bien.

http://bethesda2001.cancer.gov/terminology.html

ASC-US. A comparer avec les cellules pavimenteuses normales dans l'article - critères. Les noyaux montrent une légère anisonucléose (différence de taille) mais restent très réguliers malgré une chromatine un peu foncée. Les deux cellules en haut à droite sont normales.

Pour en savoir plus:

Gloor E, Shu YJ: Comprehensive Cancer Cytopathology of the Cervix Uteri. Color atlas of cancer cytopathology, vol 4. McGraw-Hill, New-York 1995.

Meisels A, Morin C: Cytopathology of the Uterine Cervix. ASCP Press, Chicago 1990.

Kurman RJ: Blauenstein's Pathology of the Female Genital Tract. Springer Verlag, Berlin 1987.

Kurman RJ, Solomon D:The Bethesda System for Reporting Cervical/Vaginal Cytologic Diagnostic. Springer Verlag, Berlin 1994.

Riotton G, Christopherson WM: Cytologie de l'appareil génital féminin. Classification Histologique Internationale de Tumeurs, No.8, OMS, 1973.

Takahashi: Color Atlas of Cancer Cytology. Geor Thieme Verlag, 1981.

Ikle FP, Shu YJ: Colour Atlas of Uterine Cancer Cytology. The People's Medical Publishing House, 1985.