El cribado del carcinoma de cuello uterino es sin duda el mejor ejemplo del éxito de la citología y de su utilidad. Este carcinoma ha sido el primero en ser sistemáticamente buscado y por ello se ha vuelto muy raro entre la población que se beneficia de programas de cribado bien organizados. En el 95% de los casos de carcinoma (puesto que se trata de epitelio de revestimiento) se originan en la unión del epitelio pavimentoso y del epitelio cilíndrico, más o menos a la entrada del endocérvix (ver dibujo). Por eso es imprescindible que la muestra para el cribado sea hecha en esta localización.

El epitelio pavimentoso, también llamado malpigiano, escamaso o espinocelular, está constituido por varias capas de células. Las células de la capa basal son pequeñas y redondeadas. Si el epitelio se estimula por hormonas, las células se multiplican y forman varias capas que se agrandan y se vuelven más poligonales en tanto que se dirigen hacia la superficie. Esto da un epitelio maduro y bien diferenciado. Estas células contienen glucógeno. En condiciones normales las células escamosas de las mucosas no contienen queratina como las de la piel, cuyas capas superficiales están completamente queratinizadas. La producción de queratina es una especie de defensa, protección.

El epitelio del endocérvix está formado por una única capa de células cilíndricas de forma alargada, con el núcleo en un polo y en el otro una barra terminal con cilios, por donde se secreta el moco, y que descansa sobre una fila de células de reserva. Si el epitelio escamoso del cuello uterino es bastante liso, el del endocérvix sin embargo presenta criptas, que falsamente parecen glándulas. El endometrio está tapizado por un epitelio cilíndrico-cúbico que reposa sobre un estroma espeso. Uno y otro son muy sensibles al efecto de las hormonas.

Esta zona de unión tan estratégica desde el punto de vista de la carcinogénesis, es el sitio de varias transformaciones a lo largo de la vida. En la pubertad, el epitelio cilíndrico sobrepasa el borde exocervical, pero poco a poco será reemplazado por epitelio escamoso. Es lo que se llama metaplasia escamosa. Las células de reserva situadas bajo el epitelio cilíndrico van primero a proliferar, para luego diferenciarse en epitelio escamoso. Este epitelio nuevo, completará eventualmente su proceso de maduración a células superficiales.

Las células de reserva tienen por tanto una doble vía de diferenciación. Una estimulación hormonal excesiva puede desatar una proliferación de las células, y sabemos que una fuerte actividad mitótica vuelve a las células más vulnerables a las mutaciones. Los estrógenos hacen proliferar el epitelio escamoso y la progesterona hace proliferar el epitelio cilíndrico y las células de reserva. Los cánceres que se originan del epitelio cilíndrico se llaman adenocarcinomas, y aquellos que se originan del epitelio escamoso, carcinomas escamosos. Todos ellos pueden ser bien o mal diferenciados. El grado de diferenciación depende de la similitud de las células tumorales a las células normales. Algunos tumores son tan bien diferenciados, que es difícil distinguir los criterios de malignidad. Los tumores muy mal diferenciados se denominan anaplásicos.

Los carcinomas epidermoides están predecidos por estadíos reconocibles citológicamente. Se reconoce muy bien la infección por VPH (Virus del Papiloma Humano), puesto que produce modificaciones celulares características: halo perinuclear, cromatina "grosera", binucleación, anfofília o paraqueratosis. Las displasias son la continuación del proceso y se traducen en los tejidos por una desorganización de las células que empieza en las capas basales, y ocupa un espesor variable del epitelio. En citología una displasia se traduce sobretodo por cambios en el aspecto del núcleo. Éste es mayor en relación al citoplasma, los bordes nucleares se vuelven irregulares, pudiendo presentar muescas profundas, la cromatina se vuelve granular y posteriormente grosera. Las células son más o menos diferenciadas o maduras según si la lesión se desarrolla en un epitelio maduro o no. Si la lesión se desarrolla en una metaplasia escamosa inmadura, las células serán de pequeño tamaño, pero los criterios nucleares serán los mismos.

Si el proceso persiste, desembocará en un carcinoma, primero in situ, que no sobrepasa la membrana basal. Pasarán todavía algunos años antes que, por procesos todavía poco explicados, las células neoplásicas sobrepasen esta membrana e invadan los tejidos subyacentes, accediendo posteriormente a los vasos a través de los cuales darán metástasis. Existen diferentes nomenclaturas que describen las neoplasias intraepiteliales:

CIN: Cervical Intraepithelial Neoplasia
LSIL: Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion
HSIL: High Grade Squamous Intraepithelial Lesion

Cuando estamos frente a células escamosas no del todo normales, pero tampoco claramente displásicas, es cómodo utilizar la denominación "ASCUS" (Abnormal Squamous Cells of Undetermined Significance) o "AGUS" (Abnormal Glandular Cells of Undetermined Significance). Estos pequeños cambios principalmente observados en el núcleo pueden estar producidos por una fuerte inflamación, una infección por Clamidia, una estimulación hormonal, un principio de infección por VPH o por fenómenos de degeneración. Pero es importante señalarlos porque pueden ser los signos precursores de una displasia.

Las displasias del epitelio cilíndrico son, sin embargo, muy difíciles de identificar como tales. Pero el adenocarcinoma in situ de cérvix, el adenocarcinoma invasivo de cuello, de endometrio, así como el de los anejos (trompa y ovarios) se reconocen, en general, bastante bien.

http://bethesda2001.cancer.gov/terminology.html

ASCUS. A comparar con las células escamosas normales descritas en el apartado "criterios". Los núcleos muestran una ligera anisonucleosis (diferencia de tamaño) pero permanecen muy regulares a pesar de una cromatina más intensa. Las dos células arriba a la derecha son normales.

Pour en savoir plus:

Gloor E, Shu YJ: Comprehensive Cancer Cytopathology of the Cervix Uteri. Color atlas of cancer cytopathology, vol 4. McGraw-Hill, New-York 1995.

Meisels A, Morin C: Cytopathology of the Uterine Cervix. ASCP Press, Chicago 1990.

Kurman RJ: Blauenstein's Pathology of the Female Genital Tract. Springer Verlag, Berlin 1987. Kurman RJ, Solomon D:The Bethesda System for Reporting Cervical/Vaginal Cytologic Diagnostic. Springer Verlag, Berlin 1994.:

Riotton G, Christopherson WM: Cytologie de l'appareil génital féminin. Classification Histologique Internationale de Tumeurs, No.8, OMS, 1973.

Takahashi: Color Atlas of Cancer Cytology. Geor Thieme Verlag, 1981.

Ikle FP, Shu YJ: Colour Atlas of Uterine Cancer Cytology. The People's Medical Publishing House, 1985.